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請台權會演講

提醒您，完整填寫以下內容並順利送出表單後，才算正式完成報名程序喔！

請詳填各項資料，讓我們更了解您的需求喔！

電子郵件地址 *

05_演講邀約申請表

請優先使用gmail（yahoo、hinet、學校信箱容易擋信或寄到垃圾信件匣）

聯絡人姓氏 *

聯絡人名字 *

電話

若有辦公室電話，我們將優先聯絡市話。若無法聯繫才會以手機聯絡喔！

手機號碼 *

服務單位/就讀學校 *

職稱

若方便，請填寫您（申請人／聯絡人）職稱，以便我們更認識您。

演講主題 *

請說明希望演講主題與內容，附提綱為佳！

演講時間 *

演講地點 *

請填寫演講地點，如XX學校XX教室或是詳細地址。若尚未確定詳細地點也沒關係，請先讓我們知道大概的位置，以便我們估算交通時間，或是推薦地點合適的講師。

演講對象 *

請填寫職業（如學生、中學教師、公務員）或年齡區間，以便我們掌握聽眾類型。

演講人數 *

請填寫大概的數字即可。

是否提供經費 *

講師費交通費無

本會為非營利組織，人力、資源有限，議題講座的講師安排，部分為本會工作人員，部分為外部專家學者。

無障礙需求 *

例如：聽打需求、無障礙坡道等需求。若無，請填無即可。

其他

其他需求、注意事項請填寫於此，謝謝您耐心填完此份申請表。